Как получить медицинскую помощь по полису ДМС
1. Запишитесь на прием
Обязательно при записи сообщите оператору контакт-центра, администратору клиники, что Вы обращаетесь по полису ДМС. Это значительно облегчит административный этап обращения. Если записываетесь через сайт, укажите эту информацию в примечании.
При обращении по полису Добровольного медицинского страхования (далее ДМС), Вам необходимо учесть несколько моментов:
- Убедитесь, в том, что Клиника Санитас включена в перечень лечебных учреждений Вашей страховой программы – перед посещением
- Основанием для посещения по полису ДМС является наличие страхового случая, а именно острого заболевания или обострения хронического заболевания.
- Программы ДМС не предусматривает услуги, связанные с профилактическими посещениями врачей, услуги, скрининги, обследование и лечение хронических заболеваний вне стадии обострения, приемы и исследования, назначенные по желанию пациента.
- С объемом медицинских услуг, предусмотренных по полису ДМС, Вы можете ознакомиться, изучив свою персональную программу страхования, либо уточнить в страховой компании.
В зависимости от условий страхования существует два вида обслуживания:
по прямому прикреплению (прямой доступ, ПД) | по гарантийному письму от страховой компании |
---|---|
Застрахованные имеют право получать медицинские услуги при наступлении страхового случая согласно своей программе страхования без предварительного согласования со страховой компанией. |
Застрахованный не прикреплен к клинике по прямому доступу, тогда все приемы, обследования и лечение требуют согласования со страховой компанией и могут быть оказаны только при наличии гарантийного письма. Запрос в страховую компанию на ГП необходимо сделать самостоятельно накануне визита в клинику. |
Вид обслуживания по полису ДМС уточните в страховой компании заранее.
Что такое страховой случай?
Страховой случай – обращение Застрахованного за получением медицинских услуг в течение периода действия Договора страхования при остром заболевании (возникновение жалоб от суток до 14 дней в зависимости от диагноза); обострении хронического заболевания (возникновение жалоб от суток до 14 дней в зависимости от диагноза). Очень важно обратиться за медицинской помощью в эти сроки. Увеличение сроков обращения влечет исключение страхового случая, обращение и обследование происходит за личные средства пациента.
При указании основного диагноза, врач так же может указать еще несколько диагнозов: сопутствующих или как осложнение основного заболевания.
При отсутствии страхового случая, прием оплачивается пациентом самостоятельно.
Назначение обследований
При принятии решения о том, какие именно услуги будут выставлены за счет страховой компании, лечащий врач руководствуется:
- наличием страхового случая, строго по основному заболеванию;
- программой страхования;
- стандартами и клиническими рекомендациями Минздрава РФ по оказанию медицинской помощи.
Дополнительное обследование, не входящее в состав основной страховой программы, оплачивается пациентом самостоятельно.
Если Вам назначены манипуляции: массаж, физиопроцедуры, мануальная терапия, ЛФК, УВТ, иглорефлексотерапия, то их количество и форма оплаты определяется только лечащим врачом.
Кроме этого, информируем, что есть определенный перечень заболеваний, после установления которых оказание медицинской помощи по ДМС может быть приостановлена. Нижеперечисленный список содержит часто встречающиеся заболевания исключения.
- ВИЧ – инфекция, СПИД и их осложнения.
- Психические заболевания и их осложнения, органические психические расстройства (включая симптоматические), алкоголизм, наркомания, токсикомания
- Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем;
- Острые и хронические вирусные гепатиты, цирроз печени;
- Иммунодефицитные состояния;
- Злокачественные новообразования (любой локализации);
- Сахарный диабет I и II типа;
- Ронхопатия, апноэ во сне;
- Ожирение;
- Эпилепсия;
- Микозы, требующие системного лечения; псориаз;
- Системные заболевания соединительной ткани.
С подробным списком Вы можете ознакомиться, изучив свою персональную программу страхования, либо уточнить в страховой компании.
2. Возьмите с собой документы
При посещении медицинского центра – ОБЯЗАТЕЛЬНО иметь при себе паспорт или документ, удостоверяющий личность. Администратор должен проверить документы. Если для приема необходимо гарантийное письмо (ГП), нужно сделать запрос в страховую компанию за несколько дней до приема. По полису ДМС может обслуживаться только сам застрахованный, его друзья и родственники не могут получать медицинские услуги по его полису.
3. До приема обратитесь в регистратуру клиники
На прием по ДМС необходимо прийти за 30 минут. Обязательно обратитесь к администратору клиники, чтобы он зафиксировал ваш визит, уточнил способ оплаты данной услуги или наличие гарантийного письма. Если гарантийного письма нет или вы не заказали его накануне, свяжитесь с куратором своей страховой компании (телефон указан на страховой карточке) и запросите гарантийное письмо. Администратор в регистратуре выдает направление на прием. Важно внимательно ознакомиться с информацией, расписаться в бланке и передать врачу.
4. Посетите врача
На приеме у врача изложите полностью Ваши жалобы. Врач на основании ваших жалоб устанавливает наличие/отсутствие страхового случая. При наличии страхового случая врач пояснит вам, какие услуги клиники по установленному диагнозу будут оплачены страховой компанией.
5. После приема обратитесь в регистратуру клиники
Если врач на приеме назначил Вам дополнительные обследования или выполнил манипуляцию, необходимо проверить у администратора объем медицинской помощи в рамках страхового случая.
Направление на обследование
Направления на все виды диагностики, выданные в рамках страхового случая, действительны 10 дней.
При наличии направления от врача другой клиники, необходимо иметь при себе гарантийное письмо на оказание данных услуг и копию направления с указанием диагноза.
Обратите внимание
- Страховые компании регулярно проводят экспертизу амбулаторных медицинских карт застрахованных. На все услуги, которые страховая компания исключает из реестра оплаты, составляется акт, который направляется пациенту для оплаты медицинских услуг полученных в клинике.
- Организационными вопросами по согласованию услуг с клиникой занимается менеджер страховой компании, у него Вы можете уточнить информацию о Программе страхования.
- Полис ДМС запрещается передавать родственникам для обслуживания в Клинике.
- Полис ДМС не покрывает расходы на лекарственные препараты. Препараты оплачиваются пациентом самостоятельно.
- Пациент с полисом ДМС обязан вовремя сообщать об изменении данных — телефон, фамилия, переход в другую страховую компанию или окончание срока действия полиса.
Уведомляем, что у Вас возникнет обязанность по оплате медицинских услуг в следующих случаях:
- Назначенные Вам медицинские услуги не входят в объем по страховому случаю.
- Являются исключением из программы ДМС.
- Ваша страховая компания отказала в оплате услуг.
Многопрофильная Клиника Санитас успешно сотрудничает с ведущими страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования.
Нашими партнерами являются лидеры в области оказания услуг по ДМС.
Список страховых компаний:
- АО ГСК «ЮГОРИЯ»
- ООО «АБСОЛЮТ СТРАХОВАНИЕ»
- АО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ»
- ООО СК «ЗЕТТА СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ»
- ООО «ЛУЧИ ЗДОРОВЬЕ»
- ПАО «ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ»
- СПАО «ИНГОССТРАХ»
- АО «МАКС»
- ООО «РЕГИОН-МЕДСЕРВИС»
- ПАО САК «ЭНЕРГОГАРАНТ»
- САО «РЕСО-ГАРАНТИЯ»
- ПАО СК «РОСГОССТРАХ»
- ООО «ПСБ - СТРАХОВАНИЕ»
- АО «СОВКОМБАНК СТРАХОВАНИЕ»
- ОАО «СОГАЗ»
- ООО СК «СОГЛАСИЕ»
- САО «ВСК»
- ООО СК «Сбербанк страхование»
- АО Страховая компания «БАСК»
- ООО «Инновационная медицина»
- ООО «Капитал Лайф Страхование жизни»
Отдел по работе с корпоративными клиентами и страховыми компаниями
Старший менеджер Карпуненко Ольга +7 923-186-92-39
Будем рады видеть вас в Клинике Санитас!